Riktlinjen är senast uppdaterad: 2018-07-09

Inledning

Hälso- och sjukvårdspersonal är enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och i föreskrift om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete (HSLF-FS 2017:40) framgår det att varje vårdgivare ska ansvara för att det ledningssystem som ska finnas innehåller de processer och rutiner som behövs för att säkerställa att verksamheten uppfyller de krav som ställs. Avvikelsehanteringen är ett led i detta kvalitetssystem.

Begrepp

En avvikelse är en händelse som medfört eller skulle ha kunnat medföra någon typ av skada för en patient, och som inte är förväntad utifrån patientens tillstånd eller vårdens karaktär. En avvikelse kan vara

• ett tillbud, där en risksituation uppstått som skulle kunna ha lett till en vårdskada
• en negativ händelse, dvs. en situation där en vårdskada verkligen uppkommit.

Med allvarlig vårdskada avses enligt samma bestämmelse vårdskada som

1. är bestående och inte ringa, eller
2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.

Avvikelserapporteringens syfte

Syftet med att rapportera inträffade avvikelser är att dra lärdom av tillbudet
eller den negativa händelsen och att med riskförebyggande insatser
förhindra att samma typ av avvikelse inträffar igen.

Ärendegång och ansvar

Vårdpersonalens ansvar

1. Avvikelse ska omedelbart rapporteras till tjänstgörande sjuksköterska eller annan legitimerad personal som utan dröjsmål ska bedöma vilka åtgärder som ska vidtas samt dokumentera dessa i patientens journal.
2. Den som upptäckt avvikelsen skriver avvikelserapport. Detta ska helst ske i samband med händelsen. Där noteras även namnet på den tjänstgörande sjuksköterska eller annan legitimerad personal som kontaktats.
3. Tjänstgörande sjuksköterska eller annan legitimerad personal noterar på avvikelserapporten sin bedömning och åtgärd.
4. Avvikelserapporten ska göras färdig snarast och lämnas vidare till verksamhetschefen.

Verksamhetschefens ansvar är att:

• tillse att medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), utan dröjsmål, kontaktas vid allvarliga avvikelser. MAS gör bedömning om utredning och anmälan enligt lex Maria ska göras
• tillse att MAS får de kopior på avvikelser som framgår av varje blankett eller som MAS på begäran vill ha in med annat tidsintervall än nedan beskrivet.
• tillse att vårdpersonalen i verksamheten fullgör skyldigheten att rapportera både risker och händelser som har, eller kan ha medfört vårdskada.
• följa upp och analysera verksamheten utifrån avvikelser, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården 
• systematiskt (årsvis) bevara avvikelserapporterna (original). Avvikelserapporterna kan gallras efter 5 år
• månadsvis rapportera in avvikelser till MAS
• årligen, göra en sammanställning av föregående års avvikelser. Sammanställningen ska innehålla enhetens statistik, vidtagna åtgärder utifrån analys av avvikelser under perioden samt planering av det fortsatta patientsäkerhetsarbetet på enheten. Detta ska ingå i patientsäkerhetsberättelsen som skickas till MAS senast den 1 februari enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659). 

Exempel på vad som ska rapporteras som HSL- avvikelse 

• Fall och fallskador.
• Trycksår.
• Avvikelser inom läkemedelshanteringen som t.ex. förväxlingar, feldoseringar, utebliven dos och utebliven signering.
• Utebliven eller fördröjd undersökning, diagnos, vård, behandling eller rehabilitering som varit motiverad enligt vetenskap och beprövad erfarenhet
• Utebliven riskbedömning för fall, nutrition och trycksår.
• Felaktigt utförd vård eller behandling.
• Felaktig, otillräcklig eller vilseledande information till patient eller närstående.
• Felaktig eller utebliven dokumentation
• Felaktig, otillräcklig eller vilseledande informationsöverföring mellan vårdpersonal/enheter
• Felaktig användning eller felaktigt underhåll av medicintekniska produkter.
• Tillbud och negativa händelser som förorsakats av brister i arbetsrutiner, i vårdens organisation eller i samarbetet mellan olika vårdenheter.
• Vårdrelaterade infektioner.
• Självmord samt försök till självmord